Рег. № __________
от ______________

Заведующему МБДОУ – детский сад № 519
Л.Ю. Кащапова
от
фамилия, имя, отчество (последнее-при наличии) родителя
(законного представителя)*

Реквизиты документа, удостоверяющего личность
(родителя (законного представителя)*
______________________________________________
(документ, серия, номер, кем, когда выдан)

адрес электронной почты родителя (законного
представителя):
Номер телефона родителя (законного
представителя)*:
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение
— детский сад № 519 (МБДОУ – детский сад № 519) моего ребенка
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)*
_______, реквизиты свидетельства о рождении ребенка*
(дата рождения ребенка)*
___
____________________________________________________________________________________,
(серия, номер, кем выдано, когда выдано)*
адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) (нужное подчеркнуть)
ребенка:
__
_____________________________________________________________________________________
(индекс, область, город, улица, номер дома, номер квартиры)

☐ на обучение по образовательной программе дошкольного образования,
☐ оказание услуги по присмотру и уходу.
Сведения о другом родителе (законном представителе) ребенка:
__________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)

адрес электронной почты родителя (законного представителя)
номер телефона родителя (законного представителя)__

___,
___.

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
__;
(документ, номер, кем выдан, когда выдан)*

Выбираю направленность дошкольной группы* (отметить любым значком)
☐ общеразвивающая;
☐ компенсирующая (с указанием особенностей развития)
;
☐ оздоровительная (с указанием направленности оздоровления)_______________________.
Желаемая дата приема на обучение в учреждение*:
__
Необходимый режим пребывания ребенка (кратковременного пребывания, сокращенного дня,
полного дня, продленного дня, круглосуточного пребывания)
___________
(указать)

1

Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том
числе русского языка как родного языка*______________________________________________ _.
(указать)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной программе дошкольного образования (при
необходимости):
☐ да;
☐ нет.
Потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
необходимости):
☐ да;
☐ нет.
(подпись)*
(дата)*

Ознакомление родителей (законных представителей) ребёнка, в том числе через официальный
сайт учреждения, с документами* (указать):
☐ Устав МБДОУ – детского сада № 519;
☐ Лицензия на осуществление образовательной деятельности МБДОУ – детского сада № 519;
☐ Основная общеобразовательная программа - образовательная программа дошкольного
образования МБДОУ – детского сада № 519;
☐ Правила внутреннего распорядка воспитанников МБДОУ – детского сада № 519.
☐ Локальные акты, регламентирующие организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности воспитанников.

(подпись родителя (законного представителя)*

(дата)*

(подпись родителя (законного представителя)*

(дата)*

* Поля, обязательные для заполнения.

2