Заведующему МБДОУ- детский сад № 519
Кащаповой Лилии Юрьевне
Регистрационный №________
от «___»_____________20___г.

от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________
проживающей (его) по адресу:
_______________________________________
_______________________________________,
контактные телефоны:
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад №519 (МБДОУ – детский сад № 519) моего ребенка_______________________
_______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребёнка, дата рождения)

Реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении ребенка: серия
____________№_____________дата выдачи «____»_____________20____г.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребёнка:
_______________________________________________________________________________.
Мать (законный представитель) ребёнка____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)

_______________________________________________________________________________,

Адрес
электронной
почты,
номер
телефона
(при
наличии)
_______________________________________________________________________________.
Отец (законный представитель) ребёнка_____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)

_______________________________________________________________________________.

Адрес
электронной
почты,
номер
телефона
(при
наличии)
_______________________________________________________________________________.
Реквизиты документ удостоверяющего личность родителя (законного представителя):
_______________серия________№____________выдан_________________________________
_______________________________________________________________________________
дата выдачи «____»___________20____г.
Реквизиты
документа,
подтверждающего
установление
опеки
(при
наличии)_______________________________________________________________________.
В случае изменения указанной выше информации обязуюсь проинформировать
МБДОУ о данном факте.
Язык образования_______________________________________________________________
(выбор языка образования: родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка)

В ______________________________группу для детей от ____ до ____ лет на оказание
услуги за присмотр и уход, обучение по образовательной программе дошкольного

образования:
□ общеразвивающей направленности;
□ компенсирующей направленности (с указанием особенностей развития)
□ оздоровительной (с указанием направленности оздоровления)
Необходимый режим пребывания ребёнка (кратковременного пребывания, сокращенного дня, полного
дня, круглосуточного пребывания)_________часов с «_____»________________20____ г..
(дата приёма на обучение)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной программе дошкольного образования
(при необходимости, при наличии рекомендаций ПМПК):
☐ да;
☐ нет.
Потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида
(при необходимости, заключение МСЭ):
☐ да;
☐ нет.
Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и
их семей (при наличии справки об участие в СВО):
☐ да;
☐ нет.
К заявлению прилагаются:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

__________/__________________/
(подпись)

«____» ____________ 20____ г.

(ФИО)

Ознакомлены с уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с
основной общеобразовательной программой - образовательной программой дошкольного
образования и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников в МБДОУ – детский сад
№ 519, с Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 18.03.2015 г. № 689 «О
закреплении территорий муниципального образования «город Екатеринбург» за
муниципальными дошкольными образовательными организациями», в том числе через
официальный сайт МБДОУ-детского сада № 519, ознакомлен (а)
_______________/__________________/
(подпись)
(ФИО)«____» ____________ 20___ г.
Заявление принял
__________________/______________________________/___________________________/
(подпись)

(инициалы, фамилия)

(должность)

«____» ____________ 20____ г.